• פורמט תאריך:DD סלאש MM סלאש YYYY
  • פורמט תאריך:DD סלאש MM סלאש YYYY
  • פורמט תאריך:DD סלאש MM סלאש YYYY
  • לשימוש המעבדה בלבד
  • שדה זה מיועד למטרות אימות ויש להשאיר אותו ללא שינוי.

*ניתן להדפיס טופס ולמסור יחד עם דגימה. באפשרותכם גם לשלוח טופס כקובץ PDF באופן דיגיטלי לכתובת andy@prime-pathology.co.il או whatsapp) 0502655037).

חשוב: נתוני מטופלים אינם נשמרים בשרת אלא נמחקים לאחר מילוי הטופס. במידה אם יש שאלות נוספות בשימוש הממשק אנא לפנות לנציגי המעבדה.