DD סלאש MM סלאש YYYY
שם המטופל/ת:*
DD סלאש MM סלאש YYYY
DD סלאש MM סלאש YYYY
סיבת הבדיקה:
מקור הדגימה:
אמצעי מניעה:
טיפולים ותרופות:
סובלת ממחלות:
Hidden

שדה זה מיועד למטרות אימות ויש להשאיר אותו ללא שינוי.

*ניתן להדפיס טופס ולמסור יחד עם דגימה. באפשרותכם גם לשלוח טופס כקובץ PDF באופן דיגיטלי לכתובת andy@prime-pathology.co.il או whatsapp) 0502655037).

חשוב: נתוני מטופלים אינם נשמרים בשרת אלא נמחקים לאחר מילוי הטופס. במידה אם יש שאלות נוספות בשימוש הממשק אנא לפנות לנציגי המעבדה.